孕期反复妊娠丢失、精准保胎基础知识

妊娠丢失是指胎儿在有生存能力之前丢失的过程，通常是指24周之前的妊娠丢失（recurrent pregnancy loss ,RPL)。反复妊娠丢失是指发生2次或2次以上24周之前的妊娠失丢，育龄期女性RPL发生率为1%-5%，该类患者再次妊娠发生自然流产的机率高达70%-80%。

反复妊娠丢失的病因目前主要包括遗传因素、解剖异常、内分泌异常、感染、免疫因素及不明原因，其中内分泌异常、子宫内膜结构及发育异常均与妊娠丢失密切相关，无论是生殖腺内分泌功能异常、相关内分泌腺体分泌异常、子宫内膜异常，都有可能导致反复妊娠丢失的发生。掌握内分泌调节及子宫内膜的周期性变化和子宫内膜生化变化，对理解胚胎在子宫内膜内的各时期生长发育、了解子宫内膜容受性等相关知识，对反复妊娠丢失的诊断和治疗，有非常重要的指导意义。

子宫内膜生化变化主要从酸性粘多糖、血管收缩因子、甾体激素和蛋白激素受体、各种酶类四个方面探讨。

01

酸性粘多糖

在雌激素作用下，子宫内膜间质细胞能产生一种和蛋白质结合的碳水化合物，称酸性粘多糖（acid mucopolusaccharide, AMPS）。雌激素能促使AMPS在间质中浓缩聚合，成为内膜间质的基础物质，对增殖期子宫内膜的成长起支架作用。排卵后，孕激素可抑制AMPS的生成和聚合，促使其降解，致使子宫内膜粘稠的基质减少，血管壁的通透性增加，有利于营养及代谢产物的交换，并为受精卵着床和发育作好准备。

02

血管收缩因子

月经来潮前24小时子宫内膜缺血、坏死，释放前列腺素F2a和内皮素-1等，使月经期血管收缩因子达最高水平，另外，血小板凝集产生的血栓素（TXA2）也具有血管收缩作用，从而引起子宫血管和肌层节律性收缩，而整个经期血管的收缩呈进行性加强，导致内膜功能层迅速缺血坏死，崩解脱落。

03

甾体激素和蛋白激素受体：

①

甾体激素受体：

增殖期子宫内膜腺细胞和间质细胞富含雌、孕激素受体。雌激素受体在增殖期子宫内膜含量最高，排卵后明显减少。孕激素受体在排卵时达高峰，随后腺上皮孕激素受体逐渐减少，而间质细胞孕激素受体含量相对增加。子宫内膜螺旋小动脉的平滑肌细胞亦有雌、孕激素受体，且呈周期性变化，以黄体期两种受体含量之高，提示子宫血流可能在一定程度上亦受甾体激素影响。

②

蛋白激素受体：

子宫内膜上皮和腺上皮存在HCG/LH受体的表达，功能尚不清楚。子宫内膜中亦存在生长激素受体/生长激素结合蛋白的表达，可能对子宫内膜发育有一定影响。

04

各种酶类

一些组织水解酶如酸性磷酸酶、β-葡萄糖醛酸酶等能使蛋白质、核酸和粘多糖分解。这些酶类平时被限制在溶酶体内，不具有活性。排卵后若卵子未受精，黄体经一定时间后萎缩，雌、孕激素水平下降，溶酶体膜的通透性增加，多种水解酶放入组织，影响子宫内膜的代谢，对组织有破坏作用，从而造成内膜的剥落和出血。最近发现基质金属蛋白酶（MMP）/组织基质金属蛋白酶抑制物（TIMP）系统、组织型纤溶酶原激活物（tPA）/纤溶酶原激活抑制物（PAI）系统也参与子宫内膜的剥脱过程。